【正文】  摘 要：目的：探讨CPBL (Case-Problem Based Learning)在临床医学专业本科基础医学教学中的运用。方法：以临床医学专业的本科学生为研究对象，实验组采用以CPBL为主的教学法，对照组采用以传统教学为主的教学法。结果：经问卷调查、期末学生成绩分析，显示实验组90%以上的学生认为在基础医学教学中采用以CPBL为主的教学法，对激发学生求知欲，提高学生综合分析能力效果显著，且实验组成绩优于对照组。结论：在基础医学教学中采用以CPBL为主的教学法能激发学生的学习内力，有助于提高教学质量。
  关键词： 临床医学；基础医学；CPBL
  Abstract：Objective: Explore the CPBL in clinical medical major undergraduate course of basic medical teaching. Methods：Clinical medicine undergraduate students as the object of study. The experimental group used CPBL based teaching method, the control group using traditional teaching teaching method. Results：Through the questionnaire survey, the final analysis of student achievement, Revealed that the experimental group more than 90% of the students thought in teaching of basic medicine using CPBL based teaching method, to inspire students' thirst for knowledge, improving the students' comprehensive ability effect. And the experimental group scored better than the control group. Conclusion：In teaching of basic medicine using CPBL based teaching method can stimulate students' learning potential.Help to improve the quality of teaching.
  Key Words：Clinical Medicine ；Basic Medicine ；CPBL
  《本科医学教育国际标准》[1]和《全球医学教育最低基本标准》[2]是近年来国际医学教育的两大标准。这两个国际医学教育标准，均要求世界各地医学院校培养的医学毕业生，必须具备扎实的理论素养和开展临床实践等方面的能力。2008年我国教育部、卫生部进行了国际标准“本土化”的研究制定工作，颁布了《本科医学教育标准－临床医学专业》[3]。瞄准国际医学教育标准、培养合格医学人才是我们医学教育工作者的主要任务和奋斗目标。当前，在我国的基础医学教学中普遍存在的问题是：（1）教学结构问题：教学结构主要有两种形式即以教师为中心和以学生为中心。两种形式各有利弊。如在教学活动中为了达到教学过程的最优化，使学生获得最佳的学习效果，教师的指导作用是必不可少的。但是这样的教学结构，难免夸大了教师的指导作用，忽略了学生自主学习的能力。反之，片面强调以学生为中心的教学结构，完全让学生自主探索、自主学习，会让学生忽视教材及教师的良好指导作用。因此，如何将上述两者有机结合，达到互相取长补短，优势互补，“教与学并重”的教学效果值得探讨。（2）教学模式问题：传统的基础医学教学模式多采用的是以单学科为教学单位，基础医学学科间、基础医学与临床医学学科间交叉渗透不够，学生不能很好理解各学科知识点之间的相互联系。同时，教师“灌输式”教学法仍然是主要的教学手段，使得学生主体地位缺乏。多年来，我国医学教育在不断地进行改革，目前的医学教育现状已绝非是一种使用标准教材的、以纯理论学习为目的的传统讲授式的教学模式了。实际上已在自觉、不自觉地向以案例、问题为基础的学习模式过渡。虽然以案例、问题为基础的学习教学模式有着无可争辩的优势，但也存在着许多如缺乏知识系统性、学生人数多、教学资源有限、管理困难等亟待进一步探索的问题。（3）基础医学与临床医学衔接、沟通问题：目前在基础医学教学中存在着前期的基础医学知识与后期的临床医学实践的结合度不够紧密的现象。如老教师因多年脱离临床，对临床诊断和治疗技术的最新进展缺乏了解和感性认识。而年轻教师常常是一出校门就进教研室门，缺乏临床医疗实践经验。常言道：百闻不如一见，百看不如一干。因此，作为基础医学教师，必须深入临床实践，切身体会临床医生需要解决问题的基础医学知识是什么？这样授课才能“有的放矢”，才能生动形象，真正提高教学质量。（4）学生学习基础医学的积极性和责任感问题：刚入校的医学生对医生职业的认知和责任感普遍缺乏，90后医学生尤为明显。据调查[4]，目前58.8%的医学生认为学医不符合自己的兴趣，46.0%不安心本专业的学习，42.5%的学习勤奋程度不及高中阶段。调查发现不愿学医的有三种情况：第一种是拗不过家长，听从家长之意；第二种是调剂志愿者，无法选择自己的志愿、没能被自己心仪的志愿录取而耿耿于怀、执著的讨厌学医；第三种是自愿来学医，但进入基础医学学习后，却发现医学是一门非文非理，非工非农，孤单乏味的专业，就不喜欢了，产生了厌学。因此，在基础医学教学中，教师除了传授理论知识以外，还肩负着如何激发学生的学习兴趣和学习责任感，由被动学习转为主动学习；如何让学生懂得基础医学在分析、诊治临床案例中的重要作用；如何培养和提高学生运用所学的理论知识对疾病进行综合分析和解决临床实际问题的能力；如何让学生明确并坚定学习医学的目的等重大责任。
　　基于上述问题，本教学团队尝试在临床医学本科生的基础医学教学中，开展以案例-问题为基础的学习法CPBL (Case-Problem Based Learning)，并通过问卷调查、学生成绩统计等手段了解CPBL教学法在教学活动中的利弊。 
　　1背景
　　PBL的全称是"Problem-Based Learning",即以"问题为基础的学习法",由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的麦克马斯特大学医学院首先试行的一种新的教学模式。PBL就是通过解决问题来学习。与传统的以学科为基础,以教师为中心的教学方法相比有很大的不同。1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中PBL得到了推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法。
　　以案例-问题为基础的学习法CPBL (Case-Problem Based Learning)，是PBL（Problem-Based Learning）教学法的延伸。CPBL教学法强调问题的真实性和复杂性，提供学生更接近临床问题的学习情境，是近40年来世界各国院校日益重视的教学模式。近几年国内部分医学院校也曾尝试和报道，但仍处于试验性探索阶段[5]。
　　《人体解剖学》、《生理学》是众多基础医学学科中的基础和启蒙。它们理论性强，学科知识的广度、深度和跨度大，往往使学生在学习时感到望而生畏，易产生厌学情绪，从而影响学习的积极性和学习的责任感。采用何种教学模式、怎样激发学生的学习积极性，增强学习责任感，由被动学习转为主动学习，将起着举足轻重的作用。《病理生理学》是一门研究疾病发生、发展、转归的规律和机制的学科。它的责任是把学生从学习正常人体的有关知识，逐渐引向对患病机体的认识，它在基础医学各学科间起着横向联系的作用，在基础医学与临床医学各学科间起着纵向沟通的作用。因此，《病理生理学》的教学对培养和提高学生运用所学的理论知识对疾病进行综合分析和解决临床实际问题的能力起着重要作用[6]。
　　本教学团队以真实案例为中心，在《人体解剖学》、《生理学》、《病理生理学》基础医学课程体系中，开展以CPBL为主的多种教学形式。
　　2对象与方法
　　2．1对象 随机抽取2010级临床医学专业2个班为实验班，采用以CPBL为主的教学法，同时随机抽取2个班为对照班，以传统教学为主的教学法。两组的教材、教学大纲、教学时数与目标均相同。 
　　2．2方法 第一阶段：成立CPBL教学小组，成员由《人体解剖学》、《生理学》、《病理生理学》、临床医学的骨干教师和校附属医院的骨干医师等组成。随机抽取2010级临床医学专业101、106两个班为实验班，2010级临床医学专业103、105两个班为对照班。制定教学方案，初步确定神经系统、骨骼系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统中常见病为案例，设计问题，分别在《人体解剖学》、《生理学》、《病理生理学》教学中开展CPBL。拟定CPBL教学效果的评价指标。
　　第二阶段：在《人体解剖学》《生理学》教学中开展CPBL。
　　项目组成员从校附属医院和教学医院的康复科、骨科、肾内科及血液透析中心、消化内科、胸外科等科室遴选多个案例，这些病例涉及神经系统、骨骼系统，消化系统、泌尿系统、呼吸系统等方面的医学知识。教师给实验组学生简单介绍案例，并在教师的引导下,学生与患者互动，然后教师抛出问题，并告诉学生这些问题将在今后的教学过程中逐一答复，由此激发学生的求知欲，明确学习目的，增强学医的责任感。通过问卷调查、学生成绩的分析及召开学生座谈会等形式，对在《人体解剖学》《生理学》中开展CPBL的效果进行评价。
　　第三阶段：在《病理生理学》中开展CPBL。《病理生理学》是一门研究疾病发生、发展、转归的规律和机制的学科。它的责任是把学生从学习正常人体的有关知识，逐渐引向对患病机体的认识，它在基础医学各学科间起着横向联系的作用，在基础医学与临床医学各学科间起着纵向沟通的作用。因此，《病理生理学》的教学对培养和提高学生运用所学的理论知识对疾病进行综合分析和解决临床实际问题的能力起着重要作用。
　　随着学生基础医学知识的积累，项目组成员认为这一阶段的CPBL重点是培养学生的综合分析能力。据此，项目组将精心遴选的案例提前发给学生，试着让学生去寻找问题、分析问题、解决问题。然后教师带领实验组学生赴医院接触案例，引导学生与患者互动，互动过程中教师鼓励、启发学生解答问题，最后教师对案例进行分析总结。由此激发学生的学习兴趣，培养和提高学生运用所学的理论知识对疾病进行综合分析和解决临床实际问题的能力，并使学生懂得基础医学知识在分析、诊治临床案例中的重要性，为临床阶段学习做好铺垫。通过问卷调查、学生成绩的分析及召开学生座谈会等形式，对在《病理生理学》中开展CPBL的效果进行评价。
　　第四阶段：举办关于基础医学理论与临床实践相联系及学科间的交叉、渗透、融合，树立“整体”医学概念等相关内容的讲座。如：如何应用基础医学知识分析消化系统、泌尿系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统、骨骼系统等常见疾病的发生发展机理。讲座由具有丰富临床实践和教学经验的教师担任主讲人。
　　2．3教学效果评估 通过问卷调查、学生成绩的分析及召开学生座谈会等形式，对在基础医学教学中开展CPBL的效果进行评价。计量资料以（X ±S）表示，应用SPSS13.0软件包进行统计学处理，两组之间比较用t检验。
　　3结果
　　3．1期末成绩统计分析 在《人体解剖学》《生理学》教学中开展CPBL后，两组学生期末成绩结果比较显示无明显差异，但实验组成绩优于对照组（见表1,2）。在《病理生理学》教学中开展CPBL后，两组学生期末成绩结果比较显示实验组成绩明显优于对照组（见表3）。
　　3．2实验组问卷调查及总体评价情况 通过对实验组问卷调查结果统计显示，90%以上的学生认为在基础医学教学中采用以CPBL为主的教学法，对激发学生求知欲效果显著；87%以上的学生认为此教学法有助提高学生综合分析能力，加强基础医学与临床医学联系，树立“整体”医学概念（见表4,，5，6）。现将部分学生对CPBL的评价摘录如下：
　　1）通过CPBL，我深刻体会到了病人的痛苦和医生所肩负的重大责任，我现在的医学知识太匮乏，在学校应该更努力地学习，将来更好地为病人服务。
　　2）很大程度上提高学习兴趣，提示我们要连贯熟练运用学过的知识。
　　3）（通过与病人接触）感触很深，对从医的责任感加深，希望有机会能多参与这样的学习方式和活动。也真心感谢那些忍着病痛帮助我们学习的患者！
　　4）希望这个活动能作为日常教学的一部分，让更多人参加。
　　5）老师提问时发现自己有很多不足，急切地想回去啃书。希望这样的机会多点。
　　6）学校可以多将此方法应用到教学中，利用学生空余时间多带我们去医院。CPBL让我深刻体会到了理论与实践相结合的重要性。
　　7）医学生应该加强自己的责任心，努力学习，对自己和对病人负责。我们应该将各科所学知识灵活运用，要学会综合分析。
　　8）希望以后多开展类似教学（CPBL），这样能使书本知识与实践融会贯通，加强印象和专业能力（的培养）。....
 













  表4 实验组学生对在《解剖学》中开展CPBL的效果评价[n(%)]










  注：发出52张，收回52张（实验组共计学生55人， 3位学生因事请假））
  表5实验组学生对在《生理学》中开展CPBL的效果评价[ n(%)]










  注：发出54张，收回54张（实验组共计学生56人，2位学生因事请假）
　　表6实验组学生对在《病理生理学》中开展CPBL的效果评价[n(%)]








  
  注1发出55张，收回55张
　　4讨论
　　在传统的灌输性教学中，教师也经常以现实中的问题来帮助学生实现对某一现象或概念的理解。但由于传统的教学是以教学内容为中心的，这些问题在整个教学过程中所起的作用是辅助性的，问题本身也是良构(well-structured)的。而现实中的问题通常是多变的、劣构(ill-structured)的，它要求学生不仅要拥有解决问题的基本知识，还应具备一定的思维判断能力、应变能力以及利用所学知识解决现实问题的能力。而长期接受灌输性教学模式的学生在面对现实问题时，难以实现知识的迁移。
　　CPBL教学法通过真实的临床案例所提供的问题，帮助学生将所学的理论知识与真实的临床案例连结，增强引发学生的内在学习动机，强化学生主动参与的学习行为，增进学生自我引导的学习技巧，增强知识迁移，使学生能学以致用。CPBL教学法较口述或文字叙述更能传达真实的临床问题的复杂，提供学生更接近临床问题的学习情境。此教学法除强调问题的真实性，也着重解决问题过程中，学生搜集、分析、整理资料，乃至提出解决方案的学习历程。因此，CPBL教学法不仅调动学生的学习积极性，同时也增进他们的学习责任感。所以，CPBL是一种促进思维的新的教学模式，它通过让学生产生问题、信息收集、数据分析、创建假设和测试等策略来促进学生的认知发展和自主学习能力，培养高级思维能力。
　　基础医学与临床医学的关系非常密切，基础医学是临床医学的基础，它为临床医学提供新理论、新技术；而临床医学又不断为基础医学验证新成果，提出新课题。在以往的教学中体会到“根深才能叶茂”，长期的临床工作经验也清楚地告诉我们，对医学本科生来说夯实基础是极为重要的。症状和体征就这么几个，为什么会产生如此多的临床表现？为什么某个系统的疾病会首先表现为其他系统的症状和体征？如一位肺癌患者首先会因为关节疼痛或水肿前往医院就诊。因此，在基础理论课程阶段，提前、有机地融入真实的案例、讨论相关临床问题，可激发学习的兴趣，使学生进一步加强了基础和临床的联系及学科间的交叉、渗透和融合，树立“整体”医学概念，培养综合思维能力，为临床阶段学习做好铺垫。 
　　通过尝试和结果分析显示：在基础医学教学中采用以CPBL为主的教学法受到学生的认可和好评，实验组的学习成绩优于对照组。出现这一结果，可能与以下有关：（1）采用CPBL教学法，让学生提前接触真实的临床案例，学生通过与患者的互动，从中感悟到患者的病痛、求生的欲望、疾病的复杂及精湛医术的重要性，从而激发内在的学习积极性，增强学习责任感，由被动学习转为主动学习。（2）CPBL教学法强调问题的真实性和复杂性，为学生提供更接近临床问题的学习情境，从而帮助学生将所学的理论知识与临床实践连结，使学生能够学以致用。同时也让学生懂得基础医学知识在分析、诊治临床案例中的重要性。（3）通过接触临床案例，学生能进一步加强基础理论与临床实践的联系及学科间的交叉、渗透和融合，有助于树立“整体”医学概念，培养综合思维能力，为临床阶段学习做好铺垫。（4）在CPBL教学活动中，教师是引导者、协助者，而学生是学习的主导者。因此，此教学法不仅影响学生的学习，同时对教师提出了更高的要求。要求教师精心遴选案例、设计问题，温习全部教材的相关内容，查阅相关文献资料，加强与临床联系。也给从事基础医学教学的教师提供了与临床实践相接触的平台，切身体会临床需要解决问题的基础医学知识是什么？这样授课才能“有的放矢”，才能生动形象，真正提高教学质量。
　　通过尝试显示：在基础医学教学中采用以CPBL为主的教学法，虽然深受学生欢迎，但限于时间、经费及临床教学医院的繁忙、医患关系等众多因素的影响尚无法满足更多学生的要求。建议能否利用假期让前期学生较早地进入临床，体会患者的病痛和医生所肩负的重大责任，从而激发学生学习的积极性和责任感。
　　中国工程院院士周宏灏接受记者采访时说: 医学院校的培养目标，不是一篇论文，不是一个学位，而是一个德才兼备的有服务精神和独立工作能力的人。[7]。因此，医学教育工作者任重道远。
　　参考文献：
　　[1]世界医学教育联合会.《本科医学教育国际标准》[S].2001.
　　[2]国际医学教育专门委员会.《全球医学教育最低基本标准》[S].2001.
　　[3]教育部，卫生部.《本科医学教育标准－临床医学专业》[S]. 2008.
　　[4]王玲，叶明，肖晓琴，等.医科大学学生专业及学习态度调查[J].中国校医，2003,17（1）：39-40.
　　[5]李国熊，陈维亚等.病例引导复习在病理生理学教学中的探讨.健康研究 2011,31(6):479-482.
　　[6]林耀发，陈维亚（通讯作者）等.CPBL在病理生理学教学应用中的探索.健康研究2014, 34(04):473-474.
　　[7]周宏灏.医学教育不能硬套综合大学管理体制.科学时报[N]. 2010-03-03.
  基金项目：浙江省教育厅（NO：ZC2010066）
  作者简介：李国熊,杭州师范大学附属医院消化内科主任医师、教授.