【正文】  摘　要：跨专业教育是高等教育的一大创新，目的是促进各专业之间的交流与更好的合作。外科学作为医学学科的重要组成部分，是需要多专业合作的学科。然而当前外科教学过于倚重理论教学，各个学科各年级教学内容趋于专业化。因此，如何通过将多年级和跨专业的教学理念引入外科教学中，成为一个急需解决的现实问题。本题旨在外科教学中综合运用跨专业教育、实践式教学、启发式教学、问题导向式教学等多种方式，结合多年级集中学习的优势，培养学生学科探索能力、团队合作能力、学术表达能力，使他们成为能够适应21世纪需要的医学生。
  关键词:外科教学　改革　跨专业、多年级　 
  Abstract:Inter-professional education is a kind of innovation in undergraduate education,whose purpose is to further promote the communication and cooperation between different professions.As a crucial part of medical disciplines ,surgery requires close teamwork.Today,surgical teaching has put more emphasis up on theory and the content of courses trends to be professional.As a result, it is an urgent problem that how to introduce inter-professional and multi-grade education into surgical teaching.This study is aimed at using various methods such as inter-professional education,Practice-based learning,Stimulated learning and Problem-based learning to train students .To make students meet the medical needs of the 21th century better,it is essential to combine with the advantages of different grades and then develop their exploring ability, teamwork ability,and expression of academic ability.
　　Keywords：surgery；teaching reform；inter specialty；multi grade 
　 随着我国医疗卫生事业的发展，临床医学呈现出更多学术上和制度上的进步。外科学作为临床医学中应用最为广泛的学科，同时也是医学学科的一个重要组成部分，在医学学科中占有着举足轻重的地位。当前外科教学过于倚重理论教学，各个学科各年级教学内容趋于专业化，所以学生遇见自己专业课程才认真学，而耽误了其他医学通科的学习，导致知识面不全，这些都严重影响医学教学质量和学生适应工作的能力。目前随着我国经济的快速发展，我国医学科学已由原来的生物—医学模式转到现代的生物—心理—社会模式，再而进入第三次医学错误！未找到引用源。。鉴于这门学科的重要性，对其进行改革是非常必要的。因此，如何通过教学提高个专业间的相互认识、成功达成各专业间的合作交流、提高医疗质量及水平，成为一个急需解决的现实错误！未找到引用源。。对此，我们在2015年9月开始进行“跨专业、多年级外科并轨教学”尝试，目前已经取得了不错的效果。本题旨在外科教学中综合运用跨专业教育（Interprofessional education, IPE）、实践式教学（Practice-based learning）、启发式教学（Stimulated learning）、问题导向式教学（Problem-based learning，PBL）等多种方式，结合多年级集中学习的优势，培养学生学科探索能力、团队合作能力、学术表达能力，使他们成为能够适应21世纪需要的医学生。 
  一、IPE背景
　　传统的医学教育是各专业独立培养人才，医学类各专业学生间缺乏跨专业沟通，跨专业团队合作机会少，直到20世纪60年代，跨专业式教育（IPE）才第一次在美国被正式提出，设计及实施。世界卫生组织(WHO)在20世纪80年代发表声明，提出应该让医学生学会专业间相互学习和协作，就能有利于将来在实践工作中更好的发挥多专业合作的错误！未找到引用源。。1950年，美国华盛顿大学首次提出了多专业家庭保障途径；1960年，北美、欧洲的痉挛事件引入了多专业错误！未找到引用源。；1987年，英国CAIPE建立，旨在为全球教育者提供一个讨论关于IPE新想法的错误！未找到引用源。；上世纪90年代后，IPE进入快速发展时期，美国现已成立5个IPE中心，分别是华盛顿大学、明尼苏达大学、托马斯杰斐逊大学、圣经易斯大学、克瑞顿大学。目前，全球已有42个国家相继开展了IPE的项目或研究，中国香港大学在2010年首先开展了IPE项目，四川大学华西临床医学院也于2012年在中国内地开设IPE项目实践。经历长期概念发展的过程，目前最广为接受的是英国跨专业教育促进中心（CAPE）对IPE的定义，即两种或两种以上专业相互向对方学习以改善合作和服务质量的教学错误！未找到引用源。。
  二、IPE改革的必要性
　　传统医学教育培养的是专业化人才，并不能为学生提供跨专业团队合作的机会，也难以提升学生的沟通和团队合作能力。医学知识日新月异，要求当今的医学卫生人才不仅要具备全方面的专业知识和技能，更需要有跨专业的团队合作能力。美国医学研究院(Institute Of Medicine，IOM)提出医学卫生专业学生必备5大能力之一是跨专业团队中有效工作的错误！未找到引用源。。新世纪卫生人才培养报告中的教学改革也建议，要促进跨专业和跨行业教育，打破专业界限和等级制度，组成高效团队进行错误！未找到引用源。。而且，随着现代医学模式的转变，医学科技的发展与进步，以及社会生活水平的提高，对医疗卫生服务的要求也越来越高。各专业间沟通不足，没有全面思维，仅限于自身的专业技能，诊断不够全面，导致医疗差错，不能使患者获得高效、优质的服务。近年来，跨专业教育开始得到医学界的广泛接受和认同，并且在IPE指导下，医疗体系开始倡导多专业的合同协作，很多医院也开设了多学科协作模式下的医院门诊，所以，外科教学改革是适应社会发展的必然结果。
  三、改革主要内容
  1. 教学内容
　　(一) 开设跨专业多年级综合性课堂，开启以老带新的教学模式
  开设一门多年级综合性的课程，传授不同的专业知识。具备多学科知识，才能克服个人的知识局限性和认识的单向性，对事物的相关性和整体性有更深入的认识。同时也更容易运用多学科的知识进行筛选过滤，去粗取精，去伪存真，由浅入深，开放式的思维方式则有利于打破专科学习的割据现象。正如法国作家普鲁斯特所言：“真正的发现之旅，并不是寻找新大陆，而是采用一种新的视角”。也就是说，在同年级学科内无法解决的问题，如果能恰当运用其他年级其他学科的理论，方法和技术手段，换一个思维角度，很可能就会豁然开朗。各专业之间优势互补，问题就会迎刃而解，课堂便会充满活力。保持成员多元化，引入高年级优秀学生作为助教（TA）。遴选上一届优秀学生作为TA，加入到各小组，以“以老带新”的模式将自己的学习经验传授给师弟师妹，指导他们做好PBL教学的课后准备工作、学会多专业的讨论与协作并适应好外科学的教学。不同的学习背景、学习经历、学习能力，可以促进不同思想的碰撞与交流。
　　(二) 拓展实践，引入案例，尽早接触临床
　　在外科的理论教学中，老师大多都是讲授书本上的知识，学生接受到的也是书本上的知识，思维拘泥，学生学习的主动性和课堂的兴趣就大大减少了，且不能联系到临床实践，这对以后的临床实践工作造成不利。所以在授课时，教师可以拓宽知识面，将知识引入临床实践中去，引导学生回忆生活中所碰到的有关病例，注重教学知识在临床中的运用，帮助学生把所学知识融会贯通，并且合理的提出问题，让学生不断的思考。并且在医院挑选合适的病例，以供学生利用周末及寒暑假时间进行实地见习，在临床实践中验证课堂上所学的理论知识。这样既可以加深学生对理论学习的印象，又可提升学生对知识的兴趣，也可以让同学们早点接触到临床，形成全面的临床思维。
  2. 教学方法
　　现代社会的发展，需要高等院校注重培养使用性人才，强调实践性教学，增强学生动手能力，因此，我校采用了以IPE教学为主，实践式教学、启发式教学、问题导向式教学相结合的综合性教学方法。
　　（一） 设立IPU模式课堂，各专业优势互补，互相促进
　　IPU（跨专业式教育）课堂除了要求学生有扎实的理论知识，更重要的是让学生通过贴近临床的模拟将所学知识融会贯通，学会在实践中运用这些知识。为达到这一教学目标，我们将进行多专业混合的理论教学，将临床、麻醉和护理的学生按比例分班，并分为若干个手术小组，临床医学专业学生担任主刀和助手，负责手术操作；麻醉专业学生担任麻醉师，负责术前麻醉和术中管理；护理学专业学生担任巡回护士和器械护士，配合术中完成手术模拟操作。我们试行的IPU课堂是由教师灌输转为主动性学习，将高年级TA引入IPE课堂，负责组织学生课前预习、MDT（multi-disciplinary team，多学科协作）讨论、基本操作的课后练习并传授学习经验，让学生学习的课堂由传统的教师管理变为自主学习、主动练习的新模式，大大提高了学生自主学习的主观动能性和学习能力，养成自己思考，自己分析，自己解决问题的学习模式，有助于自身临床思维的养成及拓展。
　　一门学科的学习是和多门学科相关联的，医学的各门学科与其他学科不是独立存在的，而是相辅相成的。因此，医学教学是多门学科互相渗透，是一个全方面的了解学习。相对于传统的医学专业教育，跨专业教育者和引导者需要被培训，获得综合的知识、态度和技能，需要了解更多的错误！未找到引用源。。传统式教学单一，不利于学生了解其他专业，使学生进入医院后不能很好的与其他专业同事合作，工作开展困难；同时，自身专业专科学习的狭隘，使学生对待疾病问题不能考虑全面，以偏概全。IPU课堂打破以往课堂的专科式教学，将临床、护理、麻醉、影像等与临床密切相关的专业学生整合在一起教学，由单方面的专科教学转变为团体教学。将各专业多年级学生集中在一起学习，课堂上由老师选择合适的病例，用问题导向式教学（PBL）方法来教授理论课，让不同专业的学生从其专业的角度出发，探究疾病的治疗，以患者为中心分组讨论。经过学生分析讨论，教师及时总结，提出要点和临床中的注意事项，可以加深学生的记忆，开拓视野。讨论分析的过程就是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，有助于提高学生分析和判断的能力。
　　由于医学生走入临床后，往往面临着和其他职能的医疗工作者的交流、配合与协助，在团队中引入不同专业的医学生，能更真实地开展模拟临床实践，切实培养医学生处理临床实际问题的能力，为以后的临床实践打下良好的基础。
　　（二） 采用多种教学方法
　　A. 启发式教学
　　良好的临床思维的养成并不是一蹴而就的，而是在长期的学习中，经过多方面慢慢积累的，外科教学中思维的创新与拓展尤其重要。现在的外科教学模式过于传统，缺乏创新，大部分院校的外科教学方法是师生课堂授课方式，这样的教学方式是老师直接灌输给学生知识，缺少师生互动和交流。启发式教学是教师和同学一起对于授课内容的基础知识如生理学、解剖学部分，运用同学已经掌握的知识进一步讲解新内容，最大限度的掌握教学中的活动因素，以启发式教学参与的形式为指导，以多项互动性为原则，精心设计，创设具有教育性、探索性、创造性的课堂模式，给学生提供一个全面、清楚、生动、有效的相关信息，使学生积极参与课堂教学活动，成为课堂的错误！未找到引用源。。在启发式教学中，由导师带领在医疗实践中引导学生学习，使学生不仅了解临床工作，并提供相应的循证医学证据，当学生进行跨专业团队工作时，要给予一定的工作总结，学生与导师间保持良好互动，鼓励理论与实践相错误！未找到引用源。。
　　B. 实践式教学
　　外科学是一门实践性很强的学科，不仅要求学生要掌握足够的理论知识，而且要切实掌握急诊外科疾病的基本知识和技能。英国国家卫生局为实施多专业合作，出台了相关政策，要求卫生系统的成员必须经受大学本科及以上教育，以保证一定的医疗技能；联合培养及跨专业训练必须涵盖交流技巧的训练；所有医学专业需要进行跨专业的公共课程教育，这些公共课程要涉及多个科室部门的多技能团队训练，且不能仅局限于教堂授课，要同时有实践课程；要专门设立训练课程以培养领导力以及多专业合作项目，从而强调了IPE与实践相错误！未找到引用源。
　　C. 问题导向式教学
　　PBL 教学模式是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方法。该模式的授课方法与传统的以学科为基础的教学模式大不相同，该模式主要通过强调以学生主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主。该教学模式在设计理念、教学方式以及教学的实际效果方面均与传统教学模式存在明显的错误！未找到引用源。。问题导向式教学的核心是最大限度的激发学生的主观动能性，以问题为主导，在老师的指导下，使学生从临床出发，以解答问题为驱动力，有学生提出问题，通过团队协作，带着问题进行自学，相互探讨学习，从而找到答案。
　　讨论分析的过程就是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程，有利于开发学生的智力，有助于提高学生的分析和判断能力，加强临床思维能力的培养，很好地体现了以教师为主导、以学生为主体的教学思想，并培养他们收集和处理信息、获得和更新知识的能力，从而成为综合实用型错误！未找到引用源。
  3. 建立外科兴趣学习小组
　　辩证唯物主义的认识论认为:认识是不断反复和无限发展的,是从实践到认识,再到实践,再到认识循环往复以至无穷的过程。所以，在尝试该活动之初，我校还建立了外科兴趣学习小组，给学生更多的实践平台，提高学生自学能力。正如古语云“授之以鱼，不如授之以渔”，通过不断尝试和调整IPE课堂的授课方法和内容，努力将学生培养成“能说、会做、善写”的医生，并且取得了不错的成果。
　　通过系统的IPE教学与医院的实地实践，将理论知识与一线临床结合。提前熟知与适应医生的角色，了解医院的运行规程，发现学院学习与医院实践之间的差距，进而进行相应的改进。外科小组学生的临床思维较未经过培训的学生更为活跃、严谨。通过讲课和论文的写作训练，外科小组的同学均能较好的表达自己的学术观点和交谈合作。
　　总之，临床外科教学改革是一个不断探索的过程，要求每一位临床教师兢兢业业，一丝不苟。在临床教学中师生相长，教学相长，不断更新知识，不断改革创新，提高教学质量。结合创新、多样化的教学模式，我校在外科教学中进行跨专业、跨年级的外科并轨教学尝试，旨在培养现代医学需要的医务工作者，将跨专业教育模式更加广泛的运用于各科教学，我校将进一步探索，摸索出一条更适合现代医学需要的教学之路。
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  作者简介:李天煜，广东医科大学外科学教研室副主任，教授，主任医师，广东东莞市大朗医院肛肠外科主任；许子豪，莫霜，林 乐，广东医科大学第二临床医学院学生；林鸿程，林路生，梁继娟，韩俏英，广东医科大学教师（东莞).
  基金项目:广东省本科高校高等教育教学改革项目（92016261，2050205）
　 Authors: Li Tianyu, Deputy director of Guangdong Medical College Surgery Department,Professor, Chief physician, Director of the Department of anus & intestine surgery, Dalang Hospital of Dongguan, Guangdong; Xu Zihao, Lin Le, Students of Second clinical college of Guangdong Medical University; Lin hong Cheng, Lin Lusheng, Liang Jijuan, Han Qiaoying, Teachers of Guangdong Medical University (Dongguan).
  Fund support：Guangdong provincial university education reform project (92016261，2050205)